Вальгусная деформация большого пальца стопы

Методы лечения

К хирургическому лечению вальгусной деформации первого пальца стопы прибегают при III-IV степени патологии, когда консервативные мероприятия не могут оказать положительный терапевтический эффект. Современная травматология обладает более чем 300 методик, которые позволяют корректировать стопу при хальгус вальгус. Все хирургические техники разделяют на группы воздействия:

• на мягких тканях;
• на костях;
• комбинированная коррекция мягкотканных и костных структур.

Коррекция на уровне мягких тканей приносит положительный результат при I степени вальгусной деформации. Во время операции проводится иссечение сухожилий мышцы, приводящей первый палец. В результате восстанавливается физиологическая тяга отводящей и приводящей мышц.

Операции, сочетающие коррекцию мягких и костных структур, показывают выраженный лечебный и косметический результат. Врач иссекает костное наслоение, подкожную слизистую сумку плюснефалангового сустава большого пальца.

Вмешательство на уровне костей осуществляется при III-IV степени хальгус вальгус. В зависимости от типа операции осуществляется V-образный или Z-образный распил первой плюсневой кости. После этого первый палец смещают для восстановления физиологического угла между плюсневыми костями.

Независимо от методики хирургического вмешательства после операции пациент проходит специализированную реабилитацию:

• ношение гипсовой повязки или ортопедического ортеза не менее 6 недель;
• дозированные нагрузки;
• преобладание возвышенного положения оперированной ноги;
• минимизация активности;
• регулярное выполнение упражнений лечебной физкультуры;
• проведение ежедневного самомассажа с теннисным мячиком.

Если у пациента диагностирована II, III, IV степень вальгусного отклонения большого пальца, то без операции вряд ли обойдется.

При диагностировании хальгус вальгус I степени возможно лечение консервативным способом. Цель врача – остановить процесс деформации, купировать болевой синдром. Для этого назначают:

• противовоспалительные наружные препараты;
• согревающие растирания;
• обезболивающие средства.

Во время обострения обезболивающим, противовоспалительным, восстановительным эффектом обладают:

• индуктотермия – сеансы воздействия переменным высокочастотным полем;
• озокерит – аппликации минеральным воском, в составе которого масса ценных веществ;
• фонофорез с гидрокортизоном – обладает выраженным противовоспалительным действием, рассасывает участки фиброза синовиальной оболочки;
• электрофорез с растворами тримекаина, новокаина – обеспечивает обезболивающий эффект;

Кроме медицинских манипуляций обязательно использование ортопедических стелек, специальных вкладышей, которые уменьшают давление на плюснефаланговые суставы. Для пациентов с избыточной массой тела рекомендовано сбросить лишние килограммы для уменьшения нагрузки на стопы.

В обязательном порядке больного обучают специальным лечебным упражнениям, которые он повторяет дома. Среди них обязательна ходьба на носочках, ходьба на наружной стороне стоп, перекатывание теннисного мячика, захватывание мелких предметов пальцами ног.

На основании диагностических данных о степени отклонения плюснефалангового сустава ортопеды подбирают:

• терапевтические стельки, которые необходимы для правильного распределения нагрузки и сохранения амортизирующих свойств;
• межпальцовые вкладыши, супинаторы – выравнивают фаланги пальцев, уменьшают деформирующие изменения;
• ночные корректоры большого пальца для сохранения физиологического положения пальца.

В ряде случаев положительный эффект достигается путем тейпирования I пальца стопы. Особое наложение кинейзио тейпов обеспечивает купирование болевых ощущений, уменьшает повышенный тонус связочно-мышечного аппарата. Регулярное тейпирование помогает значительно уменьшить образовавшуюся шишку в области плюснефалангового сустава большого пальца.

Как проявляется?

Возникает и прогрессирует hallux valgus медленно и незаметно. Отклонения в положении пальца начинают чувствоваться и быть видны невооруженным глазом только на поздних стадиях болезни. Первым симптомом служит боль. Ее характер разный — от «прострелов» во время ходьбы до жгучести при движении и в состоянии покоя. Деформируясь, стопа становится толще и плотнее в плюсне, первый палец начинает смещаться и залезать на второй, сустав при этом выворачивается под неестественным углом. Деформация является причиной обращения за врачебной помощью, потому что становится трудно подобрать обувь.

Когда операция необходима?

Хирургическое лечение становится необходимым, когда деформация оказывается слишком болезненной и человек испытывает возрастающие трудности при подборе обуви и ходьбе. В идеале Вы не должны ждать, пока не будет поражена вся стопа (появление деформированных, молткообразных пальцев и болей в ступне), так как в случае затягивания, операция будет более сложной, поскольку она будет включать вмешательство на всех частях стопы.

Какие хирургические процедуры доступны?

Целью хирургического вмешательства для лечения вальгусной деформации является восстановление баланса в передней части стопы. Это достигается перемещением первой плюсневой кости назад ко второй и перепрофилированием плюсневой кости и фаланги большого пальца. Эти процедуры не просто убирают шишку, но и устраняют причину деформации за счёт уменьшения угла между плюсневой костью и суставом пальца.

«Scarf» остеотомия* — является наиболее часто используемым методом лечения. После удаления шишки (экзостозов*), остеотомия* осуществляется на плюсневой кости большого пальца. Хирург смещает два фрагмента кости в положении друг над другом и фиксирует их винтами.

Другие хирургические методы для лечения вальгусной деформации.

Во время консультации хирург выбирает методику, которая лучше всего подходит для Вашего конкретного случая. Помимо или в дополнение к остеотомии «Scarf» могут использоваться другие методики.

В данном случае принимаются во внимание различные критерии: степень деформации, качество кости, возраст пациента, род занятий и т.д.

Различные методы хирургического лечения могут скорректировать вальгусную деформацию, но только дополнительная остеотомия (по Akin) способна выпрямить большой палец. Во время остеотомии на основной фаланге фиксация фрагментов кости производится скобами или винтами.

Лечение метатазалгии* и молокообразных пальцев

Обычно лечение таких пальцев производится совместно с лечением вальгусной деформации. Само вмешательство заключается в остеотомии плюсневой кости (Weil остеотомия). Это позволяет головке плюсневой кости плавно сдвинуться назад, снимая напряжение в суставе. При остеотомии по Weil, возможна дополнительная фиксация винтами. В случае особо тяжелой молоткообразной деформации, спица вводится в палец для его выпрямления, в дополнение к стандартной остеотомии по Weil. Спицу удаляют примерно на 30 – 45 день после операции.

В тяжелых случаях бывает не возможно произвести оперативное лечение сразу на обеих стопах и операция проводится поэтапно!!!

Профилактика

Основной предупредительной мерой являются систематические осмотры травматологом-ортопедом, в особенности – если у пациента присутствуют факторы, способствующие болезни. Кроме того, женщинам следует избегать постоянного ношения высоких каблуков, т.к. это приводит к появлению плоскостопия, а впоследствии – и к вальгусной деформации.

Людям, работающим на ногах, важно выдерживать определенные периоды отдыха, а при необходимости – использовать ортопедическую обувь или стельки. Кроме того, хорошими профилактическими мероприятиями является регулярное хождение босиком, так как при этом тренируются мышцы и сухожилия нижних конечностей

Кроме того, хорошими профилактическими мероприятиями является регулярное хождение босиком, так как при этом тренируются мышцы и сухожилия нижних конечностей.

Причины

Вальгусная деформация стопы чаще всего развивается у женщин. Факторами риска   могут быть – ношение неудобной обуви, такой как туфли на высоком каблуке, а также нарушение биомеханики стопы, или/и другие факторы.

1. Генетическая предрасположенность – некоторые люди имеют наследственную тенденцию к развитию этого состояния и даже рождаются с hallux valgus (в этом случае деформацию называют «врожденной»).
2. Неправильная обувь – ношение обуви с узким носком или высоким каблуком может способствовать развитию заболевания, особенно если имеются сопутствующие факторы риска (лишний вес, наследственная предрасположенность).
3. Системные болезни соединительной ткани и воспалительные заболевания суставов, такие как ревматоидный артрит, могут привести к подобным проблемам.
4. Травмы – повреждения стопы или прежние неправильно сросшиеся переломы могут вызвать изменение анатомических структур, ведущее к вальгусной деформации.
5. Неправильная биомеханика – нарушение нормальной биомеханики ходьбы или повышенные нагрузки при занятиях спортом могут привести к неправильному распределению нагрузки на стопу и последующей деформации.
6. Неврологические и мышечные заболевания – некоторые болезни, влияющие на нервы или мышцы (ДЦП, полиомиелит), могут привести к нарушению тонуса (спазму или параличу) окружающих мышц с последующим изменением положения большого пальца стопы.
7. Плоскостопие — это состояние (как врожденное, так и приобретенное) может нарушить перераспределение нагрузки на стопу и вызвать её изменения.
8. Возраст – по мере старения связанные изменения в суставах и связках (дистрофические и воспалительные процессы) могут способствовать развитию заболевания.
9. Ожирение – избыточный вес увеличивает нагрузку на стопу, способствуя развитию hallux valgus.

Ношение обуви на высоком каблуке с узким носом – один из факторов риска увеличения вальгусной деформации

Общие сведения

Hallux valgus – вальгусная деформация первого пальца стопы в плюснефаланговом суставе. Вследствие деформации палец отклоняется кнаружи под углом к остальным. Заболевание широко распространено в травматологии и ортопедии, выявляется у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин. Предполагается, что причиной такой разницы является слабость связочного аппарата у представительниц слабого пола, а также ношение неудобной узкой обуви на высоких каблуках. Патология широко распространена, диагностируется у лиц всех возрастов.

Основной причиной развития Hallux valgus обычно является недостаточность соединительной ткани, которая может проявляться поперечным плоскостопием, чрезмерной подвижностью суставов, варикозной болезнью, повышенной растяжимостью связок, фасций и кожи. Выявляется наследственная предрасположенность – как правило, у ближайших родственников больных (мам или бабушек) также есть данная деформация.

Остальные факторы: высокие каблуки, хождение в неудобной узкой, тесной или короткой обуви – вторичны и лишь способствуют формированию Hallux valgus. Вторая группа причин развития патологии – врожденные деформации стоп, травмы и некоторые другие патологии. В частности, в эту группу входит ряд заболеваний, при которых наблюдается нарушение нервной регуляции мышц голени и стопы (например, полиомиелит).

Наряду со слабостью связок определенную роль в развитии Hallux valgus играет неравномерное натяжение мышц, приводящих и отводящих I палец, а также генетическая склонность к образованию экзостоза по внутренней поверхности головки I плюсневой кости. При формировании деформации неравновесие в натяжении мышц еще больше усугубляется, плюснефаланговый сустав становится нестабильным.

Внутренняя поверхность сустава постоянно раздражается при контакте с обувью, в результате чего смещение головки I плюсневой кости дополняется образованием костного нароста, что еще больше усугубляет деформацию. Из-за изменения формы стопы происходит перераспределение нагрузки – область головок III и II плюсневых костей постоянно перенагружается во время ходьбы. Это приводит к возникновению болей и формированию артроза не только в области I, но и в области II и III плюснефаланговых суставов.

Степени развития вальгусной деформации

Диагноз выставляют, исходя из очной консультации, симптоматики и рентгена, где прицельно оценивается 1 палец и соседствующие анатомические структуры. Выраженность hallux valgus с определением степени устанавливается при сопоставлении 2 факторов: угла, образованного II и I плюсневыми костями, и угла отхода большого пальца к I плюсневой кости. При анализе снимков определяют стадию артроза. В некоторых эпизодах рентген дополняется магнитно резонансной или компьютерной томографией.

1 степень

Основные характеристики этой стадии вальгусной деформации – угол аномалии большого пальца стопы меньше 25 градусов, а угол между плюсневыми костями не более 12 градусов. Боль не выражена, может присутствовать дискомфорт. На этой стадии у людей молодых (у пожилых – при любом развитии вальгуса) проводится консервативная терапия для прекращения прогрессирования патологии и минимизации болей.

Рекомендовано:

• достижение оптимального веса для устранения высокого давления на ноги;
• ЛФК;
• использование ортопедической специальной обувной продукции;
• разделители между I и II пальцами для замедления отклонения.

Иногда начальная стадия косточка на ноге, при которой быстро образовывается, подлежит оперативному лечению. При одном методе сухожилие приводящей мышцы 1 пальца пересекают или смещают. Цель – возобновить нормальную работу приводящей и отводящей мышц. Иногда мягкотканные вмешательства сочетаются с хирургической деструкцией экзостоза и удалением бурсы по методу Шеде.

 2 степень

Угол соотношения плюсневых костей ниже 18 градусов, угол отхода I пальца превышает 25 градусов. Болевые ощущения становятся более выраженными, возникают после интенсивной нагрузки. На данной стадии возможно оперироваться планово в условиях стационара.

3 степень

Угол между плюсневыми костями выходит за 18 градусов, угол отхода 1 пальца превышает 35 градусов. Стопа выглядит деформированной, распластывается, 1 палец накладывается на второй, образовывая так называемую «шишку». Этот косметический дефект заставляет пациентов подбирать соответствующую форме ноги обувь.

Нарост неявно гиперемирован, малочувствителен к пальпации. Кожа на нем может уплотняться по типу твердой мозоли, натоптыша. Возможно присутствие небольшого отека.

Финальная стадия проявляется болями при активности, вероятен болевой синдром по ночам. В I плюснефаланговом суставе возможно резкое ограничение двигательного объема. При интенсивных болях показаны противовоспалительные анальгезирующие гели, мазевые препараты. При сопровождающем артрозе в стадии стихания острого процесса назначают физиотерапевтические процедуры: озокерит, парафиновые аппликации, электрофорез с лекарственными препаратами.

В плане оперативного решения выполняют шевронную и остеотомию типа Scarf. При первой убирают малый V-образный фрагмент в удаленной части I плюсневой кости. При Scarf осуществляют распил в виде буквы Z на уровне всей I плюсневой кости, после части соединяют, закрепляя отломки винтовыми приспособлениями. В конце накладывается стерильная повязка. При реабилитации назначают ношение ортеза на протяжении полутора месяцев (сколько точно, сообщит хирург). Ногу можно нагружать сразу после оперативного этапа лечения, но дозировано, периодически давая отдых в приподнятом положении.

Противопоказания общие к проведению вмешательств: нарушения свертываемости крови, тяжелые патологии сердечно-сосудистой системы, тромбофлебит нижних конечностей.

Что такое – Халюс Вальгус или шишки на ногах

В чём же причина отклонения?

Нарушение положения пальцев и других костей стопы развивается на фоне нескольких причин:

Слабость связочных структур. Она зависит от особенностей строения коллагеновых волокон связок и сухожилий. При их ослабленности легко достигается предел прочности и своды не восстанавливают свою форму после прекращения нагрузок.

Нарушение анатомии. Строение стопы всегда имеет индивидуальные особенности. При некоторых отклонениях (например, избыточная длина первой плюсневой кости или фаланги пальца) стопа стремится к большей деформации при нагрузках. Нормализация внутренней анатомии ступни – основная задача хирурга-ортопеда при оперативном лечении вальгуса.

Наследственность. Наличие изменений стоп у кровных родственников может свидетельствовать о склонности к развитию деформации. Наследственность «в ответе» за свойства соединительной ткани, поддерживающей своды.

Пристрастие к узкой и тесной обуви на высоком каблуке. Ношение подобной обуви неблагоприятно сказывается на функции сводов стопы.

Избыточный вес. Постоянная избыточная нагрузка на ступни способствует отклонению 1-й плюсневой кости кнутри, а пальца, соответственно – кнаружи. Пациенты с избыточным весом имеют высокий риск развития этой патологии.

Симптомы вальгусной деформации

Основное внешнее проявление вальгусной деформации — «косточка». Она появляется по внутреннему краю стопы из-за патологического отклонения большого пальца. На ранней стадии вальгусной деформации пальца выдающуюся кнаружи косточку пациент нередко воспринимает исключительно как косметический дефект и не идет к врачу. Это затрудняет своевременную постановку диагноза, болезнь прогрессирует.

Вальгусная деформация пальца часто вызывает дискомфорт и болевые ощущения. Стопа утрачивает часть движений, страдает амортизирующая функция. Из-за этого при hallux valgus коленные суставы, голеностоп и мышцы испытывают повышенную нагрузку, возможно развитие артрита и артроза. Позвоночник также испытывает повышенную нагрузку, из-за чего повышается риск остеохондроза и протрузий межпозвоночных дисков. Чем сильнее деформация элементов опорно-двигательного аппарата, тем меньше вероятность справиться с симптомами консервативными методами.

Поэтому важно не затягивать с обращением в клинику к специалисту.

Жалобы на боли в плюсне и суставе нарастают после длительной ходьбы, пребывании на ногах. Выраженность болевого синдрома может варьироваться от небольшого дискомфорта (на ранних стадиях) до хронической интенсивной боли. Ограничивается мобильность суставов, пальцы накладываются друг на друга. Из-за давления обуви выступающий бугорок нередко воспаляется и развивается бурсит. Наблюдается покраснение и локальный отек, повышается местная температура, болевой синдром усиливается, особенно в ночное время. Часто  из-за неприятных ощущений нарушается сон, развивается выраженный психологический дискомфорт.

Анатомия стопы нарушается, из-за чего при давлении обувью быстро образуются натоптыши — патологическое утолщение и разрастание эпидермиса. Нарушается процесс слущивания ороговевшего эпителия, кожа становится твердой и грубой на ощупь.

Пациент с вальгусной деформацией пальца стопы из-за отека и увеличенной косточки испытывает большие трудности при выборе и покупке обуви. Большинство моделей усиливают болевой синдром и дискомфорт при ходьбе. Неправильное положение большого пальца становится причиной быстрого износа сустава, поражения его хряща.

Причины вальгусной деформации стопы

В основе заболевания лежит слабость костной и соединительной тканей, которая провоцирует поперечное плоскостопие. Именно поэтому вальгусной деформации в наибольшей мере подвержены женщины: у слабого пола периодически происходят серьезные гормональные перестройки в организме (в период полового созревания, при беременности и кормлении, во время и после климакса), в результате которых организм плохо усваивает кальций, что, в свою очередь, крайне негативно сказывается на состоянии костей.

Вторая по распространенности причина возникновения Hallux valgus – остеопороз, поражающий преимущественно людей в возрасте, особенно женщин, а также беременных и кормящих.

Не меньше случаев развития вальгусной деформации причиняет и неправильная обувь, особенно «модельная» – с узкими носками, высокими каблуками, или короткая обувь. Такой обувью опять-таки больше увлекаются женщины, нанося ради сиюминутной красоты серьезный удар по своему здоровью в будущем. Неправильно подобранная обувь приводит к неравномерной нагрузке на площадь стопы – большая часть веса приходится на переднюю часть, вызывая искривление и артроз сустава большого пальца.

Среди прочих причин выделяют наследственную склонность к деформациям и эндокринные нарушения в организме, особенно лишний вес при сахарном диабете, а также различные травмы стоп.

Диагностические процедуры

Рентгенограммы – используются для определения угла вальгусной деформации (угол, создаваемый между линиями, которые в продольном направлении делят пополам проксимальную фалангу и первую плюсневую кость).

• Угол больше 15°, диагностируется вальгусная деформация .
• Угол 45-50° считается серьезным.
• Следует также учитывать степень смещения сесамовидных и уровень остеоартротических изменений в первом ПФ суставе .

Не всегда возможно или необходимо делать рентгенограммы, чтобы определить степень тяжести вальгусной деформации. Поэтому была разработана манчестерская шкала .

• Манчестерская шкала состоит из стандартизированных фотографий четырех типов вальгусной деформации: отсутствует, легкая, умеренная и тяжелая. Исследования показали, что эта шкала надежна как с точки зрения надежности повторного тестирования, так и с точки зрения надежности между тестерами (значения каппа 0,77 и 0,86).
• В исследовании Roddy и соавт (2007) авторы разработали инструмент, состоящий из пяти фотографий вместо четырех. На каждой фотографии угол вальгусной деформации был увеличен на 15°. Этот инструмент имел хорошую надежность повторного тестирования (каппа = 0,82), а также является хорошим инструментом для определения степени тяжести вальгусной деформации . Обе шкалы (четырехуровневая классификация или дихотомизированная шкала) могут быть использованы для определения тяжести вальгусной деформации .

Физическое обследование следует проводить, когда пациент как сидит, так и стоит. Примите к сведению:

• Деформация при переносе веса (обычно выраженная).
• Наличие плоскостопия и/или контрактуры ахиллова сухожилия
• Высота продольного свода и большого пальца, с его отношением к меньшим пальцам.

Причины

Деформации первых пальцев на стопе чаще вызваны наследственным фактором. Халюс вальгус развивается по причине врожденного дефекта соединительной ткани. Слабые связки и сухожилия чрезмерно растягиваются, и развивается поперечное плоскостопие.

Но не всегда при наличии только наследственного фактора развивается заболевание. Основополагающими причинами, провоцирующими вальгусную деформацию, являются:

• болезни эндокринной системы;
• травмы нижних конечностей;
• избыточный вес;
• хронические заболевания суставов и костей;
• вынашивание ребенка;
• длительные нагрузки на стопу при стоячей работе.

У мужчин воспаление косточки может быть вызвано занятиями профессиональным спортом. Женщины чаще страдают по причине длительного ношения неудобной обуви или туфель на высоком каблуке.

Восстановление после операции

В первый день после операции показан постельный режим. Можно проводить легкую разработку стопы – несколько раз в день пациент осуществляет движение пальцами. Ходьба разрешена на третий день, и только в специальном ортезе, который снимает нагрузку с прооперированной части стопы.

Восстановление обычного режима ходьбы (без использования ортеза) – не ранее, чем через 6 недель. Полная реабилитация достигается в течение 4-6 месяцев ( по истечении этого срока можно активно заниматься спортом, носить обувь на высоком каблуке). Время пребывания в клинике под наблюдением врача – от 10 дней до двух недель. Пациент доложен знать, что отек в области стопы и нижней части голеностопного сустава после операции может сохраняться достаточно долго, до трех месяцев. Чтобы уменьшить отечность, в моменты отдыха применяют колодные компрессы.

Для ускорения процесса реабилитации ногу (в положении лежа) держат на высоте. При превышении рекомендованных нагрузок может возникнуть чувство жжения и боль в области стопы, что иногда бывает вызвано смещением фиксатора. Следует ответственно отнестись к врачебным показаниям после операции – от пунктуальности соблюдения реабилитационных требований зависит скорость выздоровления.

Чтобы повысить эффективность заживление тканей и восстановление функциональности стопы, применяют сеансы ударно-волновой терапии, массаж (не менее 15 процедур) ноги (от стопы до бедра), электрофорез, лечебную физкультуру. Через два месяца после операции в программу восстановления включают плавание и занятия на велотренажере.

Судя по отзывам пациентов, операция по исправлению деформации большого пальца, позволяет вернуться к привычному образу жизни, носить обувь на каблуке, не испытывая боли и кожного раздражения. Эстетичный вид стопы восстанавливается полностью, рецидивы при использовании титановых фиксаторов не развиваются.

Стоимость операции зависит от статуса медицинского учреждения, где проводится лечение, степени деструктивных изменений в костно-суставном комплексе, наличия (отсутствия) осложняющих факторов, типа выбранной хирургической методики. Средняя цена хирургии – 35 тысяч рублей, но в эту сумму не входит стоимость реабилитационного периода. «Операция плюс восстановление» – средняя сумма порядка.