Катетер в шее

Катетер, ЦВК , венозная порт-система — все, что мне удалось узнать о них от врачей, на примере личного опыта своего и знакомых.

На просторах интернета сложной найти обоснование что и когда ставить, что лучше,  на какие критерии выбора опираются специалисты.

Во взрослых все очень индивидуально. Четкого ответа, что лучше, нет. Везде есть свои плюсы и опасности. Но если химия вводится вместе с помпой, то без порта явно не обойтись.

Вот три основных вида доступа к венам для введения химиотерапии (также верно и для других видов введения в/венных веществ). Описываю без использования спец. терминов, как есть.

Катетер.

Вставляется в вену. Выглядит, как игла и “проводочек” — трубочка, к которой подключается капельница. Используется, когда вводится несколько веществ, игла остается в вене, все манипуляции происходят через катетер. Есть еще клапан, сквозь который промывают вход, вену, или делают дополнительное введение, например, укол.

Может стоят несколько дней, пока выдерживает вена. Несколько дней стоит, если человек лежит в больнице.

Катетер может вставить любая медсестра, вставляется по принципу введения иглы в вену, как, например, при заборе крови.

ЦВК. Центральный венозный канал.

Если устанавливать не по ОМС, то более дешевая процедура, чем порт.

Венозный порт.

Это самая сложная система.

Представляет собой камеру в виде “таблеточки” размером с Ментос где-то.  Трубочка — проводок вставляется в вену и ее выход крепится к этой камере. Камера из титана, в пластмассовой оболочке с силиконовой мембраной.

Анестезиолог под местной анестезией разрезает кожу в районе груди, вставляет с помощью УЗИ, рентгена, проводок в вену, закрепляет конец на камере. Делает “ямочку” под кожей, куда кладет эту камеру” и зашивает. Все уколы делаются сквозь кожу с помощью иглы Губера

Если вы хотите поделиться своим опытом, пишите в комментариях, может быть кому-то это пригодится.

Техника катетеризации

Отметим, что к центральным венам относятся только верхняя и нижняя полые. Все прочие (подключичная, внутренняя яремная, бедренная) — периферические магистральные вены. По этой причине выражение «катетеризация подключичной (внутренней яремной) вены» не совсем правильное, поскольку катетеризируется именно верхняя полая вена (ВПВ) доступом через подключичную (внутреннюю яремную).

Катетеризацию нижней полой вены доступом через бедренную мы не рассматриваем, поскольку это сопровождается большим количеством инфекционных и тромботических осложнений, развивающихся в короткие сроки.

Установка центрального венозного катетера

Поскольку установка центрального венозного катетера — инвазивная и болезненная процедура, в педиатрии она требует адекватной анестезии. Во всех случаях за 40 мин до установки ПК выполняется премедикация (предварительная медикаментозная подготовка) в дозировках, соответствующих возрасту и весу пациентов), с целью устранения страха и тревожности, снижения вагусных рефлексов.

• Дроперидол 0,25% по 0,1 мл/ год жизни пациента внутримышечно;
• Дормикум 0,5% по 0,3-0,5 мг/кг массы тела пациента внутримышечно;
• Димедрол 1% по 0,1-0,15 мл/год жизни пациента внутримышечно;
• Атропин 0,1% по 0,1 мл/ год жизни пациента внутримышечно.

Установка ПК осуществляется с применением масочного наркоза закисью азота с кислородом (в соотношении 3:1 или 4:1).

Напомним, что в настоящее время практически все производители поставляют ПК в составе стерильных наборов для установки, включающих тонкостенную иглу (канюлю Сельдингера), проводник (направляющий зонд) с метками длины и гибким J-образным кончиком в разматывающем устройстве, дилататор, скальпель, наконечник с луеровским затвором, шприц 5 см3, вставной зажим, регулируемый крыльчатый фиксатор для закрепления шва в месте выхода катетера (при необходимости).

Катетеризация подключичной вены

Опишем правильную технику катетеризации подключичной вены (ПВ). Перед установкой ПК больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга для увеличения притока крови к венам шеи и, как следствие, увеличения их диаметра, с подложенным под лопатки валиком.

Голова слегка ротируется в сторону, противоположную пункции. Верхние конечности помещаются вдоль тела, при этом кисти подкладываются под ягодицы ладонями вверх. Рука на стороне пункции ротируется ассистентом наружу и максимально вытягивается вдоль туловища.

Перед пункцией шею и подключичные области тщательно осматривают и пальпируют. Выбор стороны и места пункции осуществляется с учетом клинической ситуации и состояния кожных покровов, исключаются воспалительные явления, метастатические и рубцовые изменения.

Все правила асептики и антисептики должны соблюдаться: используются стерильные перчатки, халаты, перевязочные материалы, хирургические маски и шапочки.

В настоящее время описано более 10 нижеключичных точек пункции ПВ и 5 вышеключичных, что говорит о большой вариабельности расположения ПВ. Это определяет технические сложности при ее пункции.

Выбрав в качестве места вкола одну из точек доступа, пункционную иглу продвигают по направлению к вырезке грудины, причем срез острия иглы должен быть направлен от головы, чтобы снизить вероятность ухода катетера в вены шеи. Оператор при этом одновременно совершает аспирационные движения поршнем шприца и периодически промывает просвет иглы.

Движения иглы производятся только продольно в одном направлении. Изменения направления движения иглы на радиальные не допустимы, поскольку могут привести к продольным порезам вены, артерии, легкого и другим тяжелым травмам, а также к образованию извитого канала, что делает затруднительным последующую установку катетера.

Успешная пункция центральной вены подтверждается беспрепятственным поступлением венозной крови в шприц. Далее шприц отсоединяется от иглы и через ее внутренний канал в вену вводится проводник мягким J-образным концом вперед.

При невозможности заведения проводника его извлекают, присоединяют к игле шприц, повторно контролируют положение среза иглы в просвете вены путем аспирации крови, изменяют угол наклона иглы и вновь вводят проводник легкими вращающими движениями. При необходимости действия повторяют, изменив точку пункции вены.

При извлечении проводника необходимо избегать чрезмерных усилий из-за вероятности его повреждения, так как в процессе продвижения в венозное русло он может образовать узел. Это чревато отрывом части проводника с миграцией его в сосудистое русло. При невозможности извлечения проводника его следует удалить вместе с иглой.

После успешного заведения проводника в венозное русло выполняется бужирование пункционного отверстия дилататором, входящим в комплект поставки центрального катетера. Движения дилататора — вращательно-поступательные, а для предотвращения сгибания и повреждения проводника он должен свободно двигаться в просвете дилататора, что необходимо постоянно контролировать. После бужирования дилататор заменяют на катетер, используя ту же технику.

Глубину установки катетера определяют по внешним анатомическим ориентирам и, при необходимости, корректируют после выполнения контрольной рентгенографии грудной полости.

В ряде случаев в зависимости от индивидуальных особенностей топографической анатомии пациентов требуется отступить от описанной техники: убрать валик, попытаться завести проводник не J-образным, а прямым концом вперед или использовать проводник более тонкого диаметра, повернуть голову пациента в противоположную сторону.

Особенно важно не допустить миграцию катетера во внутреннюю яремную вену (ВЯВ). Это осложнение делает недопустимым использование центрального венозного катетера и потребует его последующей коррекции. Для предотвращения осложнения следует попросить ассистента расположить пальцы в области проекции ВЯВ. Тогда ассистент сможет тактильно ощутить заведение проводника в вену и пережать ее как можно ниже к ПВ в момент повторного заведения проводника. Для более точной диагностики следует использовать ультразвуковой аппарат высокого разрешения, позволяющий видеть проводник катетера в просвете ВЯВ.

Удаление ПК осуществляется в перевязочных кабинетах и не требует анестезии. После тщательной обработки кожных покровов вокруг места выхода катетера из тела пациента катетер удаляется пальцами одной руки в момент совершения пациентом выдоха для профилактики воздушной эмболии. Сразу после этого другой рукой выполняется пальцевое прижатие пункционной раны на 5-7 мин стерильными марлевыми салфетками, смоченными антисептиком, для предотвращения кровотечения. Назначается холод на 20 мин и постельный режим на 30-40 мин.

Все модели ИВПС поставляются в составе стерильных (одноразовых) наборов для установки, включающих камеру порта, катетер порта длиной 60 см с метками длины, тонкостенную иглу, шприц 10 см3, проводник с мягким J-образным кончиком в разматывающем устройстве, 2 фиксирующих замка, 2 иглы Губера без катетера, 1 иглу Губера с фиксирующими крылышками и присоединенным катетером, веноподъемник, туннелер, буж-дилататор, расщепляемый интродьюсер.

Имплантация венозных порт-систем

Имплантация венозных порт-систем возможна в операционном блоке с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП, или С-дуга) или в рентгеноперационных.

Стандартный набор хирургических инструментов, используемый при имплантации порт-систем, состоит из скальпеля, иглодержателя Гегара, анатомического и хирургического пинцетов, двух зажимов типа «москит», ножниц Купера.

При выполнении имплантаций следует использовать только рассасывающийся атравматический шовный материал размером 3-0 или 4-0 (диаметр от 0,15 до 0,249) мм. Это значительно облегчает процедуру удаления ИВПС в случае необходимости и позволяет избежать снятия кожных швов в случае выпадения пациента из наблюдения после выписки по тем или иным причинам.

В операционной перед началом вмешательства выполняется ультразвуковая разметка внутренней яремной вены со стороны пункции для предотвращения травмы прилежащих анатомических структур и сокращения времени вмешательства.

Разметка наносится после придания больному положения Тренделенбурга с целью увеличения диаметра вен шеи и профилактики воздушной эмболии непосредственно перед началом операции, после завершения анестезиологических манипуляций (индукционного наркоза) и укладки головы пациента на сторону, противоположную пункции. Изменение положение тела пациента после нанесения на кожу разметки сосуда недопустимо.

Имплантация венозной порт-системы — полноценная операция, которая должна выполняться в условиях анестезии. У детей старшего возраста (> 16 лет) с их согласия допускается имплантация под местной анестезией с премедикацией, однако следует помнить, что она не позволяет добиться неподвижности от пациента, часто вызывает активное сопротивление с его стороны, сопровождающееся неадекватным, после выполнения премедикации, поведением, затрудненным контактом, что может потребовать экстренного перехода к общей анестезии.

Для обеспечения общей анестезии применяется эндотрахеальный наркоз севораном (без использования миорелаксантов) с однократным болюсным внутривенным введением фентанила 0,005% по 1,0 мл/год жизни пациента перед интубацией трахеи.

В ряде случаев вместо интубационной трубки может применяться ларингеальная маска — жесткая дыхательная трубка с широким просветом, на конце которой располагается маска эллипсовидной формы с герметизирующей манжетой, раздувание которой изолирует вход в гортань.

Хотя ее применение менее травматично и имеет известные преимущества (не требуется ларингоскопия, исключена возможность непреднамеренной однолегочной вентиляции), при имплантации порт-систем целесообразно прибегнуть к интубации трахеи, поскольку ларингеальная маска значительно смещает анатомические структуры шеи при повороте головы пациента на сторону, противоположную выбранной для имплантации, что может создать трудности при пункции и катетеризации ВЯВ, а также затруднит поступление газовой смеси в дыхательные пути. К тому же последние при использовании ларингеальной маски в меньшей степени защищены от аспирации.

Всем пациентам следует устанавливать назогастральный зонд для профилактики регургитации желудочного содержимого, что может произойти после придания пациенту положения Тренделенбурга. В некоторых случаях нами было отмечено обильное жидкое и полутвердое отделяемое по назогастральным зондам. Это объясняется нарушением запрета на употребление пищи и напитков накануне операции. После бесед с родителями пациентов было установлено, что дети нарушили режим самовольно. Это наглядно иллюстрирует необходимость установки назогастрального зонда.

После завершения вводного наркоза и достижения хирургической стадии общей анестезии начинается операция.

Операционное поле трехкратно обрабатывается антисептическими растворами и обкладывается стерильными простынями. Выполняется пункция ВЯВ и ее катетеризация по методу Сельдингера: в просвет иглы вводится проводник катетера порта (струна), игла извлекается, по проводнику вводится буж-дилататор. В случаях, когда попытки катетеризации через ВЯВ оказываются безуспешными, допускается пунктировать подключичную вену ниже- или вышеключичными доступами из точек Абаниака или Йоффе.

У детей в возрасте до 1 года в силу маленького, порядка 0,3 см, диаметра центральных вен для облегчения заведения проводника катетера порта в ВПВ удобна пункция ПВ из точки Йоффе. Хотя такой доступ и несет, по данным литературы, повышенный риск повреждения органов грудной полости в силу особенностей топографической анатомии, он позволяет избежать закручивания проводника в узел или его ошибочного попадания в притоки ВПВ.

Отметим, что вкол иглы при пунктировании ВЯВ выполняется перпендикулярно поверхности кожи пациента для исключения травмы прилежащих анатомических структур. После пунктирования ВЯВ шприц наклоняется до угла 45° к поверхности кожи для облегчения введения проводника. Во время и после придания игле со шприцом нужного угла наклона нахождение среза иглы в просвете вены постоянно контролируется аспирацией и получением венозной крови.

Учитывая, что тонкостенная игла, предназначенная для катетеризации по методу Сельдингера, имеет большой диаметр и часто соскальзывает по наружной венозной стенке или сминает ее, считаем целесообразным в ряде случаев (глубокое расположения вены малого, менее 0,5 см, диаметра) выполнять первичную диагностическую пункцию вены тонкой (поисковой) иглой шприца 5 или 10 см3. Это помогает убедиться в правильности выбранного для пункции места, тогда как неудачи при пункции тонкостенной иглой могут привести к необоснованной смене пунктируемой точки.

После введения проводника его положение обязательно контролируется интраоперационной рентгеноскопией. Затем больному придается положение анти-Тренделенбурга (голова выше уровня ног) для уменьшения кровотечения из пункционной раны и последующего разреза.

При проведении бужа-дилататора по проводнику в просвет вены для облегчения его прохождения сквозь толщу кожи используется такой прием: кончиком бужа кожа слегка растягивается, далее буж извлекается, а отверстие в коже в месте вхождения проводника раздвигается браншами зажима типа «москит», что облегчает введение дилататора сквозь кожные покровы и дальнейшее формирование подкожного тоннеля.

На наш взгляд, такая тактика менее травматична, чем надсечение кожи скальпелем, и способствует скорейшему заживлению пункционной раны. Отдельное внимание уделяется введению бужа по проводнику в сосуд. Во время этой процедуры постоянно контролируется свободный ход проводника в просвете бужа для предотвращения его заламывания или отрыва.

После этого проводник и внутренний буж извлекаются, и в просвет бужа-дилататора вводится катетер порта, предварительно заполненный физиологическим раствором для профилактики воздушной эмболии. Немедленно выполняется аспирация крови шприцом, присоединенным к введенному катетеру, для контроля его стояния в просвете вене, и промывание его 10-20 мл физиологического раствора для предотвращения тромбирования.

После установки катетера ниже места пункции в соответствующей подключичной области по передней подмышечной линии в месте, где подкожно-жировая клетчатка наиболее развита, выполняется горизонтальный разрез кожи протяженностью 2-4 см в зависимости от размера камеры порта.

С помощью ножниц подкожно-жировая клетчатка отмобилизовывается выше и ниже разреза. Ниже разреза тупым способом с помощью пальцев оператора формируется подкожная полость — «карман». Выполняется тщательный гемостаз операционного поля. Сформированный «карман» тампонируется марлевыми салфетками, смоченными перекисью водорода.

С помощью специального инструмента — туннелера, входящего в набор для имплантации порта, поставляемого всеми производителями, между подкожным «карманом» и местом пункции вены создается подкожный тоннель для катетера, проходящий над ключицей. Туннелер проводится под кожей сквозь подкожно-жировую клетчатку, над ключицей от «кармана» по направлению к месту выхода катетера из кожи, и выводится на ее поверхность в том же пункционном отверстии, что и катетер.

При выполнении данной манипуляции положение туннелера всегда контролируется пальцами руки для предотвращения травмирования острым окончанием туннелера органов и сосудов грудной полости, головы и шеи. Далее наружный конец катетера фиксируется к туннелеру, проводится в сформированном туннеле и выводится в подкожный «карман». После этого выполняется контрольная аспирация крови присоединенным к катетеру шприцом и промывание его физиологическим раствором.

Далее внутри «кармана» накладываются две лигатуры на фасцию большой грудной мышцы, которые берутся на «держалки». На них подвешивается камера порта, что обеспечивает ее надежную фиксацию. С целью удаления воздуха камера промывается физиологическим раствором путем пункции мембраны шприцем с прямой иглой Губера (без катетера).

Поскольку успешная эксплуатация порт-системы возможна только при расположении дистального конца катетера в просвете ВПВ над ее местом впадения в правое предсердие, а после завершения операции отсутствует неинвазивная возможность коррекции положения системы в венозном русле, уровень установки дистального кончика катетера определяется с помощью визуального контроля.

Для этого выполняется интраоперационная рентгеноскопия грудной полости при помощи ЭОП. Катетер порта позиционируется на необходимой глубине, обрезается и соединяется с камерой порта. Место соединения фиксируется специальным замком, поставляемым вместе с ИВПС. Затем сформированная конструкция погружается в «карман»; лигатуры, на которых висела камера порта, завязываются.

С помощью анатомического пинцета тщательно контролируется положение катетера порта в подкожном тоннеле во избежание его перегибов и перекрутов, что бывает на этапе погружения системы. Использование при этом анатомического пинцета принципиально, поскольку зубчики хирургического пинцета способны легко повредить катетер незаметно для оператора, что приведет к вытеканию вводимых через систему препаратов в окружающие ткани.

Для надежной фиксации места соединения камеры порта и катетера оно фиксируется дополнительной лигатурой, исключающей перегиб системы в этом месте.

Разрез послойно ушивается. На сутки оставляют резиновый выпускник. В ИВПС устанавливается инфузионная система, состоящая из иглы Губера с небольшим катетером, снабженным зажимом, которая также поставляется вместе с венозным портом. После получения ретроградного тока крови и тщательного промывания системы физиологическим раствором она готова к использованию. Накладывается асептическая повязка. Локально назначается холод на 20 мин 2 раза с интервалом 15 мин.

Профилактическая послеоперационная антибиотикотерапия назначается на 5-7 дней. Выбор препаратов осуществляется в зависимости от клинической ситуации. Кожные швы снимаются не ранее чем через 10 дней.

При необходимости (сложная, многократная пункция центральных вен) на следующий день выполняется контрольная рентгенография грудной полости пациента с целью исключения пневмоторакса.

В ряде случаев возможно использование наружной яремной вены для доступа в ВПВ. Для этого выполняется венесекция наружной яремной вены: она выделяется, берется на две «держалки», продольно надсекается между ними и перевязывается нерассасывающимся шовным материалом выше разреза. В вену по проводнику заводится катетер. Для этого используется веноподъемник, поставляемый вместе с ИВПС. Далее операция проходит по описанной выше методике.

Заключение

Такая первая инвазивная манипуляция, как венозный доступ, способна существенно отсрочить и ухудшить прогноз при лечении онкологических заболеваний у детей. Поэтому крайне важно повышение грамотности врачей и строгое следование технике, направленной на профилактику осложнений, которых можно избежать.

Однако многое зависит и от материально-технической базы: наличия ЭОП, операционного стола с электроприводом, позволяющего изменять положение больного, УЗ-оборудования, игл Губера. Снижение осложнений, связанных с длительными внутривенными инфузиями — долгосрочная и приоритетная для медицины РФ задача, решение которой не только повысит качество оказания медицинской помощи, но и позволит сэкономить бюджетные средства. В настоящее же время отставание России от развитых стран в вопросах венозного доступа составляет более 30 лет.

В заключении отметим, что привлечение внимания специалистов, активное внедрение и популяризация ИВПС в детской онкологической практике возымели свое действие. К настоящему времени уже в нескольких российских клиниках, не только федерального уровня, имеется положительный опыт использования ИВПС у детей с различными заболеваниями, требующими постоянного длительного венозного доступа.

Что такое венозный катетер

Катетер – тонкая полая трубка (фильтр-канюля) с троакаром. Когда в кровь начинает поступать лекарственный препарат, троакар убирают, оставляя только канюлю.

Перед процедурой пациент проходит ультразвуковое и рентгенологическое обследования, магнитно-резонансную томографию, проверку на проходимость глубоких вен, присутствие тромбов.

Пункция и катетеризация центральных, периферических вен, включая кубитальную вену, происходят в процедурном кабинете поликлиники или стационарном покое (зависит от состояния больного). Пациент может спокойно спать с катетером в руке. Туннельную линию устанавливают при местной анестезии. Реабилитация занимает примерно час, снятие швов проводят через неделю.

Классификация

В поликлиниках и стационарах используются катетеры:

• периферические;
• центральные;
• удлинённые, обеспечивающие доступ к центральным венам через периферические.

Периферические линии – это трубочки, которые вставляются в вены конечностей, обычно используются непродолжительное время. Катетеры центральных вен длиннее, они глубже погружаются в главные кровеносные сосуды человеческого тела, обеспечивая стабильный длительный доступ.

Часто медперсонал применяет тройник для одновременного подключения капельницы, измерения венозного давления, введения медикаментозных составов, крови или её компонентов.

Катетеры различаются также по выполняемым функциям, моделям, размеру, конструкции, материалу корпуса.

По назначению

Катетеры позволяют:

• осуществлять внутривенную терапию хроническим пациентам;
• производить струйное внутривенное введение антибиотиков;
• брать кровь на лабораторные исследования;
• обеспечивать доступ в кровоток в экстренных ситуациях;
• переливать препараты крови, её компоненты;
• вводить питание парентерально;
• восполнять потерю жидкости в организме;
• проводить длительное и непрерывное измерение кровяного давления.

Сфера применения периферических катетеров:

• все виды хирургического вмешательства – в периоды полостной операции, родоразрешения;
• неонатология и педиатрия (переливание крови новорожденным детям раннего возраста, катетеризация пупочной вены у новорожденных);
• амбулаторная практика.

ПВК (периферические внутривенные катетеры) устанавливаются в сосуды через иглы-бабочки, оснащенные пластмассовыми крылышками. «Бабочки» предназначены для проведения кратковременных инфузий (не более часа), потому что при более долгой процедуре игла может травмировать вену.

Медицинские отделения, использующие центральные катетеры:

• онкологическое;
• кардиохирургическое;
• реанимационное.

По размерам

Величина периферических венозных катетеров измеряется гейчами (G). Чем больше значение G, тем меньше диаметр инструмента. Каждому размеру соответствует определённый цвет. Это позволяет медработнику быстро найти катетеры внутривенные нужного размера, подходящие к запланированной манипуляции.

Оранжевый (размер 14G: 2,1 х 45 мм) – предназначен для быстрого вливания большого количества жидкости или препаратов крови.

Серый (размер 16G: 1,7 х 45 мм) и белый (размер 17G: 1,5 х 45 мм) – предусмотрены для переливания больших объёмов жидкости, препаратов крови и её компонентов.

Зелёный (размер 18G6: 1,3 х 45 мм) – для планового переливания эритроцитарной массы.

Розовый (размер 20G: 1,1х33 мм) – для продолжительных курсов внутривенного лечения (до 3 л в сутки).

Голубой (размер 22G: 0,9х25 мм) – для внутривенного введения при длительных курсах в области онкологии. Размер 22G применяется и в педиатрии.

Жёлтый (размер 24G: 0,7х19 мм) и фиолетовый (размер 26G: 0,6 х19 мм) – используются при склерозированных венах, в онкологии, педиатрии.

По моделям

В состав стандартного катетера для инъекций входят:

• полимерная трубка с канюлей;
• металлическая трубка иглы, соединенная с канюлей полимерной заглушкой;
• порт.

Катетеры для периферических вен La-med бывают портированные и непортированные. Современные модели оснащены дополнительным портом, который располагается сверху и для стерильности закрывается крышечкой. Он позволяет быстро ввести лекарство, а также, если необходимо, промыть устройство гепарином с физраствором.

По конструкции

Одноканальные катетеры применяются для оказания экстренной помощи и при продолжительном лечении.

Многоканальные изделия состоят из нескольких каналов и позволяют:

• одновременно вводить несовместимые друг с другом препараты;
• проводить забор анализов и переливать кровь;
• проводить диагностику строения сердца и сосудов.

Многопросветными катетерами пользуются онкологи при проведении химио- и антибиотикотерапии.

По материалам

Основными материалами при изготовлении ПВК являются следующие.

1. Тефлон. Благодаря скользкой поверхности канюлю быстро и безболезненно вставляют в вену, где она находится в течение 24-48 часов. Минус – существует риск поломки при повторном сгибе. Область применения – экстренная медицинская помощь.
2. Полиуретан – мягкий термопластичный материал. Полиуретановые катетеры применяют для работы со сложными венами, поскольку бережное взаимодействие с внутренней стенкой уменьшает риск возникновения воспаления. Их минусы: мягкость, усложняющая установку, и риск образования тромбов гораздо выше, чем при использовании инструментов из тефлона.
3. Силикон. Силиконизированные иглы по типу конуса позволяют мягко и безопасно установить венозную канюлю. Благодаря гладкости внутренней и внешней поверхностей изделия из биосовместимого материала обеспечивают минимальную травматичность. Они влагоустойчивы и не подвержены воздействию химических веществ. Однако легко меняют форму, могут разорваться при высоком давлении, а также рискуют запутаться внутри сосуда.
4. Полиэтилен. Изделия из этого материала обладают высокой проницаемостью и прочностью, устойчивостью к химическим веществам. Минус – изменяют форму на сгибах.
5. ПВХ. Катетеры из поливинилхлорида достаточно жёсткие, а при введении в вену становятся мягкими. Их недостатки – часто образуются тромбы, происходит вымывание пластификатора.

Аллергические реакции на данные материалы не отмечены, поскольку при изготовлении канюль производителями не используется латекс.

Показания и противопоказания к применению

Внутривенное введение лекарственных препаратов показано при:

• продолжительной терапии;
• переливаниях;
• обследованиях, предполагающих многократное взятие анализов крови;
• наркозе и анестезии;
• регулировании водного баланса организма;
• экстренных ситуациях;
• катетеризации пуповины у рожениц;
• питании больных, когда они не имеют возможности самостоятельно есть.

Противопоказания:

• введение препаратов, раздражающих внутреннюю поверхность вены, способных вызвать воспаление;
• переливание большого количества крови;
• быстрое введение веществ в вену.

Техника и правила постановки

Любая операция начинается с мытья рук.

Затем надо разъяснить пациенту необходимость предстоящих манипуляций.

Далее нужно наложить жгут, попросить больного «работать кулачком», чтобы вена наполнилась, методом пальпации найти нужную вену и убрать жгут.

Важно обработать руки антисептическим средством и снова наложить жгут, смазать выбранную ранее зону кожным антисептиком и подсушить.

Медицинский работник должен ввести катетер на игле с наклоном в 15°.

Установив иглу-стилет (стандартный разъем Луер-Лок оснащен двумя пазами), канюлю необходимо сдвинуть в сосуд.

После этого можно снять жгут, пережать вену и зафиксировать устройство лейкопластырем или повязкой.

После процедуры необходимо провести рентген, чтобы удостовериться, что катетер в руке установлен правильно.

Завершающий этап – зарегистрировать процесс катетеризации документально.

Если рука с катетером болит, рекомендуется сделать полуспиртовой компресс (40 %) и тугую повязку, смазывать Индовазином. Припухлость исчезнет через 10-20 дней.

Уход

Условие эффективного лечения и профилактики осложнений – использование правильного оборудования, установка и надлежащий уход за инструментом.

Чтобы защитить кровь от попадания инфекции, необходимо реже соприкасаться с катетером и соблюдать правила асептики.

После применения оборудование необходимо промыть физраствором.

Кроме этого, для продления срока службы изделия и исключения тромбозов требуется дополнительно 4-6 раз в сутки промывать инструмент раствором гепарина натрия и физиологическим раствором в пропорции 2500 ЕД гепарина на 100 мл физраствора.

Смену заглушек следует производить довольно часто, нельзя пользоваться изделиями, которые могли быть инфицированы.

Важно постоянно проверять фиксирующую повязку.

Нельзя пользоваться ножницами, меняя лейкопластырную повязку.

Сотрудники медицинского учреждения обязаны регулярно фиксировать объём вводимых препаратов и выставлять оценку достигнутых результатов.

Отёк, покраснение кожи, температура, боль, закупорка и подтекание катетера – причины для того, чтобы вытащить его из вены у человека и прекратить процедуру.

Область катетеризации периферической вены рекомендуется менять через каждые 2-3 суток. Даже при отсутствии видимых показаний, рутинная замена катетера с указанной периодичностью осуществляется для обеспечения его эффективной работы. По данным клинических исследований, спустя 72-96 часов в большинстве случаев наблюдаются инфильтрация (просачивание жидкости в окружающие ткани) и нарушение проходимости трубки, то есть невозможность поступления жидкости, в том числе медикаментозных составов, в кровеносный сосуд.

Возможные осложнения

Алгоритм постановки периферического венозного катетера достаточно прост. Однако риск возникновения осложнений очень велик, поскольку травмируется кожный покров.

1. Флебит – сепсис кровеносного сосуда, связанный с механическим воздействием или инфекцией.
2. Тромбофлебит.
3. Тромбоз.
4. Искривление оборудования.

Распространённая проблема – инфицирование, особенно с проникновением в кровеносную систему. Иногда оно может быть даже смертельно опасным. Чтобы предотвратить распространение патогенных бактерий, применяются различные профилактические меры, в том числе поверхностная обработка или пропитка катетера антисептическими или антибактериальными составами.

Просто о катетеризации центральных вен.

Пункции и катетеризации вен, в частности центральных, относятся к широко распространенным манипуляциям в практической медицине. Опыт свидетельствует, что эта манипуляция не является достаточно безопасной. Поэтому чрезвычайно важно знание топографической анатомии подключичной вены, техники выполнения этой манипуляции.

За один год в мире устанавливается более 15 миллионов центральных венозных катетеров. Среди доступных для пункции венозных притоков наиболее часто катетеризируют подключичную вену.

Историческая справка.

Впервые пункция подключичной вены была осуществлена в 1952 году Aubaniac. Им была описана методика пункции из подключичного доступа. Wilson et al. в 1962 году применили подключичный доступ для катетеризации подключичной вены, а через нее – и верхней полой вены. С этого времени чрескожная катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения. Yoffa в 1965 году внедрил в клиническую практику надключичный доступ для введения катетера в центральные вены через подключичную вену. В дальнейшем были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений. Таким образом, в настоящее время подключичная вена считается удобным сосудом для центральной венозной катетеризации.

Пункционная катетеризация центральных сосудов — это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.

Общий вид набора для катетеризации центральных вен:

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

• Сложные операции с возможной массивной кровопотерей
• Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце
• Необходимость интенсивной терапии
• Парентеральное (внутривенное) питание
• Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления)
• Возможность многократного взятия проб крови для контроля
• Введение электростимулятора сердца
• Рентгено – контрастные исследование сердца
• Зондирование полостей сердца

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

• Нарушение свертываемости крови
• Воспалительные в месте пункции
• Травма ключиц
• Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие

Однако, нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельствах, т.к. для спасения жизни ребенка в экстренной ситуации нужен венозный доступ.

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

• Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дне
• Через подключичную вену справа или слева
• Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

• Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см
• Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер
• После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем

При длительном нахождении катетера могут возникнуть следующие осложнения:

• тромбирование вены
• тромбирование катетера
• тромбо- и воздушная эмболии
• инфекционные осложнения (5 — 40%), такие как нагноение, сепсис (общее воспаление) и т.д

Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:

• Повязка меняется ежедневно и по мере загрязнения.
• После окончания инфузионной терапии необходимо поставить гепариновый замок (специальное разведение геаприна).
• Запрещаются перегибы катетера, наложение на катетер непредусмотренных конструкцией зажимов, попадание воздуха в катетер.
• В случае выявления проблем, связанных с катетером: боль, отёчность руки, промокание повязки кровью, экссудатом или инфузионной средой, повышение температуры, изломы катетера, — немедленно сообщить лечащему врачу.
• Катетер удаляется лечащим врачом или сотрудниками анестезиологической службы с последующей отметкой в истории болезни.
• Запрещается покидать территорию больницы с катетером! В случае направления в другое лечебное учреждение больной должен быть сопровождаем медработником; в выписном эпикризе делается отметка о наличии у пациента подключичного катетера.