Акушерский паралич и методы его лечения

Как проявляется патология

Нижний плексит Клюмпке (дистальный) возникает при травматическом повреждении сегментарных нервных стволов на уровне C7-Th1. Поражение нижних и среднего пучков формирует следующие симптомы:

• Слабость мышцы кисти и предплечья;
• Кисть в форме «тюленей лапки»;
• Цианотичность кожи – симптом «ишемической перчатки»;
• Снижение хватательных рефлексов (Бабкина, Бернара Горнера).

Мышечная гипотония и симптомы натяжения Дюшена-Эрба, Дежерина-Ландузи, Клюмпке на начальных стадиях односторонняя, что отличает патологию от менингеальных признаков при воспалении оболочек головного мозга.

При повреждении нервных волокон на уровнях Th4-Th8 появляется двусторонняя гипотония и симптомы натяжения. Клинику осложняет синдром Унтерхарштейда – при резком повороте головы появляется спазматическое сокращение позвоночной артерии. На этом фоне прослеживаются общемозговые признаки:

• Похолодание конечностей;
• Нарушение чувствительности рук;
• Спинальный шок с отказом нижних конечностей;
• Поражение на уровне Th3-Th6 приводит к дыхательным расстройствам;
• Травма нижнегрудных сегментарных нервов сопровождается слабостью мускулатуры брюшной стенки.

Паралич ветвей плечевого сплетения Клюмпке в отличие от синдрома Дежерина Ландузи приводит к вынужденной позе пациента:

• Верхние конечности прижаты к груди;
• 4 и 5 палец руки находятся в сгибательном положении;
• Относительно усилен лучевой рефлекс на фоне слабости других (отведен большой палец).

У детей подобная патология приводит к искривлению грудного отдела позвоночника с формирование кифозов и кифосколиозов. Отчетливо прослеживаются местные симптомы натяжения.

Клиника акушерского паралича

Главными проявлениями акушерского паралича являются:

• мышечная гипотония;
• ухудшение различных видов чувствительности;
• свисание руки;
• отсутствие некоторых природных рефлексов, которые должны проявляться у ребенка в разный период его жизни.

Мышечная гипотония в данном случае проявляется снижением тонуса групп мышц, которые обеспечивают двигательную активность верхней конечности.

При акушерском параличе наблюдается ухудшение чувствительности:

• температурной;
• болевой;
• тактильной.

Ребенок с акушерским параличом не одергивает руку, случайно дотронувшись до горячей чашки, батареи и так далее. Также малыш не реагирует или слабо реагирует на болевые раздражители – например, ударившись рукой со стороны повреждения, он не плачет и не подает виду, что ему больно.

Свисание руки нередко является одним из наиболее показательных симптомов акушерского паралича. В частности, она висит в неудобном/неестественном положении, что наиболее заметно, если менять общее положение ребенка в пространстве или положить его в кроватку.

На наличие акушерского паралича указывает отсутствие следующих рефлексов, которые проявляются в норме:

• Моро (ребенок разводит руки и разжимает кулачки, а потом возвращает их в обратное положение в ответ на удар по поверхности, на которой он лежит, разгибание его нижних конечностей и некоторые другие);
• Робинсона (ребенок хватает и зажимает ручкой протянутый ему палец или какой-либо другой предмет);
• ладонно-ротовой (при надавливании на ладонь ребенок открывает рот и сгибает голову).

Нарушение тонуса и чувствительности зависит от локализации поражения – они могут наблюдаться в той части руки, которая ближе к плечевому суставу либо к кисти.

Одновременно с симптоматикой акушерского паралича могут развиваться признаки других нарушений, возникших из-за гипоксии плода – это:

• возбуждение;
• дрожание конечностей и туловища;
• нарушение безусловных рефлексов.

Акушерские параличи у детей – формы заболевания

Данное заболевание новорожденного можно определить по свисающей как бы безжизненно руке. Врачи неонатологи выделяют такие виды заболевания, в зависимости от области поражения:

• паралич Дежерине-Клюмпке;
• паралич Дюшена-Эрба;
• смешанный вид;

В основном встречается на практике верхний паралич Дюшена-Эрба (порядка 60%). При этом диагнозе поражаются мышцы плечевого сустава и непосредственно самого плеча. Заметно, как свисает вяло рука ребенка, но в кисти сохраняется двигательная активность. Около 10% случаев – нижний паралич.

У новорожденных с этим диагнозом повреждение охватывает в первую очередь мышцы предплечья и кисти. Неподвижными становятся пальцы и кисть руки. Порядка 30% заболеваний – это смешанная форма акушерского паралича.

Раннее лечение любого заболевания, как известно, залог исцеления ребенка. Соответственно, главное быстро увидеть симптомы и обратиться к врачам. Полное излечение паралича бывает, но не всегда. Желательно поставить диагноз ещё в роддоме в первую неделю жизни ребенка. Предпосылками родовой травмы является не только опущенное плечико, но и обвисшая верхняя конечность, повернутая внутрь.

Лечение акушерского паралича

Раннее начало лечения акушерского паралича способствует лучшим результатам, поэтому его назначают еще при пребывании ребенка с матерью в родильном доме. Дальнейшее лечение проводят в отделении неврологии.

Назначения следующие:

• иммобилизация пострадавшей верхней конечности;
• массаж;
• физиотерапевтическое лечение;
• медикаментозная терапия.

Пострадавшую конечность ребенка осторожно разгибают до упора (при этом она должна быть отведена от туловища и развернута ладонью наружу) и фиксируют. Отведение проводят поэтапно, каждый раз по несколько сантиметров, далее фиксируют в таком положении

Процедуру проводят до тех пор, пока рука не будет отводиться под углом 90 градусов. На время проведения физиотерапевтических методов лечения шину (она называется абдукционной) снимают, затем снова устанавливают. Ребенок при отведении конечности не должен ощущать болей – иначе про них он «сигнализирует» плачем.

Массаж при параличе выполняют, чтобы предотвратить застойные явления в пораженной верхней конечности (в частности, на время установки абдукционной шины). Его проводят в виде курсов, которые после короткой паузы повторяют. Массаж при этом назначают длительно.

Из физиотерапевтических методов лечения в первую очередь хорошо себя зарекомендовали тепловые процедуры. Чаще всего при описываемом заболевании используются:

• парафиновые аппликации;
• УВЧ;
• СВЧ
• электрофорез с антихолинэстеразными препаратами и спазмолитиками.

В качестве медикаментозного лечения назначаются:

• инъекционные антихоинэстеразные препараты;
• витамины группы B. Их также применяют в виде инъекций.

Этиология

Непосредственным и этиологическим фактором возникновения патологического процесса выступает повреждение плечевого нервного сплетения на уровне нижних цервикальных и верхних торакальных корешков. Клинические проявления имеют зависимость от степени поражения и поэтому характеризуются широкой вариабельностью.

1. Зачастую патология развивается при травматическом родоразрешении — дистоции плечиков. Вероятность такого повышается при узких размерах таза роженицы и при большом плоде.
2. Риск травмирования нижнего брахиального сплетения происходит на фоне вытягивания за отведенную ручку новорожденного (ручка в этом случае вытянута над головкой), либо при падении с дерева или с другой высоты пострадавший пытается ухватиться за ветку либо перекладину (верхняя конечность находится в максимально отведенной позиции).

Поражения нижнего брахиального сплетения необходимо дифференцировать от поражений верхнего, последние тоже могут стать следствием родового травмирования, но в подом случае определяют иной синдром поражения, так называемый паралич Эрба — Дюшена.

1. Причинным фактором еще может стать сдавливание ложно образованными ребрами или опухолевыми новообразованиями.
2. Тоже может иметь место прямое воздействие или вследствие огнестрельного ранения, во время вправления вывиха брахиального суставного сочленения

Степень тяжести патологического процесса зависит от тяжести травмирования нервных волокн.

1. В некоторых вариантах поражение возможно отторжение спинальных нейрокорешков от спинного мозга (разрыв же по некоторым исследованиям подвергается сомнению). В случае повреждения первого торакального нерва (Т1) зрачок на аналогичной стороне может быть сужаться (имеет зависимость от уровня поражения передганглионарных волокон, которые идут в составе первого торакального нерва к расширителю зрачка.
2. Патсостояние может стать результатом первичного воспалительного процесса нейрокорешков, первичного нейрита в результате перенесенного гриппозного состояния.

Паралич Дежерина–Клюмпке

Поражение первичного нижнего пучка вызывает выпадение функций локтевого нерва, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, медиального корешка (нижней ножки) срединного нерва. Моторные расстройства носят характер дистального паралича, атрофия развивается преимущественно в мышцах кисти, практически невозможно сгибание кисти и пальцев. Чувствительность нарушается на внутренней поверхности плеча и предплечья, на локтевой части кисти. При высоком поражении пучка или корешков присоединяется синдром Клода Бернара–Горнера.

Поражение вторичного латерального пучка включает выпадение функций мышечно-кожного нерва, частичное выпадение функций срединного (латеральный корешок – пронация предплечья) и лучевого (верхняя ножка – супинация предплечья и кисти).

Поражение вторичного медиального пучка сопряжено с нарушением функций локтевого нерва, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, срединного (нижней ножки) нерва.

Поражение вторичного заднего пучка проявляется нарушением функций лучевого (основной порции) и подкрыльцового нервов.

Синдром тотального поражения плечевого сплетения проявляется нарушением функций всех мышц плечевого пояса и верхней конечности. Сохраняется обычно лишь «пожимание плечами» (трапециевидная мышца, иннервируемая добавочным нервом).

Спектр этиологических вариантов поражений плечевого сплетения разнообразен: ранение, перелом ключицы и I ребра, вывих плечевой кости, добавочные ребра, опухоль, «паралич руки новорожденных» (наложение акушерских щипцов и др.), «посленаркозный паралич руки» (длительная поза «руки за голову»), мастэктомия и проведение лучевой терапии у женщин.

Компрессия плечевого сплетения возможна при спазмировании лестничных мышц (scalenus-синдром, синдром Наффцигера), сдавлении сплетения между ребром и ключицей (реберно-ключичный синдром).

Нередко возникает необходимость дифференцировать поражение плечевого сплетения от спондилогенных патологических процессов (шейный радикулит), синдрома «плечо – кисть» (синдром Стейнброкера), тромбоза подключичной вены (синдром Педжета-Шреттера), сирингомиелии.

Клиническая картина

Верхний пучок плечевого сплетения является источником нервных волокон для таких нервов, как мышечно-кожный, подмышечный и частично лучевой.

При параличе Эрба-Дюшена нарушается функция мышц, которые контролируются этими нервами (дельтовидная, плечевая, плечелучевая, двуглавая мышца плеча), и уграчивается чувствительность в зоне их иннервации.

Это сопровождается следующими симптомами:

• Невозможностью активно (то есть самостоятельно) согнуть руку в локтевом суставе (пассивное сгибание при этом не ограничено).
• Невозможностью поднять руку до горизонтального уровня вперед, отвести ее в сторону, то есть ограничением движений в плечевом суставе. В результате рука все время «висит».
• Невозможностью повернуть пораженную руку наружу. Рука сказывается приведенной к туловищу таким образом, что ладонь как бы отворачивается от туловища и смотрит в сторону и назад.
• Ослаблено тыльное разгибание кисти, поэтому ладонь в свободном состоянии нахолится в положении ладонного сгибания (за счет превалирующего тонуса мышц сгибателей).
• Ослаблено разгибание пальцев.
• Нарушена чувствительность по боковой поверхности руки (наружной поверхности плеча и предплечья).
• Не вызывается сгибательно-локтевой рефлекс.
• У детей не вызывается также хватательный и ладонно-ротовой рефлексы (у взрослых они в норме отсутствуют).
• Тонус мышц на пораженной конечности снижен.
• Кожа на ощупь более холодная и бледная по сравнению со здоровой конечностью.
• Болезненно надавливание в точке Эрба.

Точка расположена над ключицей снаружи от места прикрепления кивательной (грудинно-ключично-сосцевидной) мышцы.

Если новорожденного держать горизонтально на руках, то пораженная конечность будет свисать (как в положении на животе, так и в положении на спине).

Степень выраженности описанных выше симптомов зависит от того, насколько сильно повреждены нервные волокна. Если произошел полный разрыв пучков, то движения отсутствуют полностью, а если надрыв был частичным, то движения ограничены по объему и по силе.

В клиническом течении паралича Эрба-Дюшена различают три стадии: острую, восстановительную и период остаточных явлений.

Острая стадия длится первый месяц с момента возникновения паралича, восстановительная – до 1 года (по некоторым данным, до 3 лет), а затем наступает период остаточных явлений, который длится всю оставшуюся жизнь

Очень важно принимать меры по лечению паралича Эрба-Дюшена в острую и восстановительную стадии, поскольку в периоде остаточных явлений радикальных перемен в улучшении состояния ждать не стоит

К концу восстановительного периода и в периоде остаточных явлений при плохом восстановлении у больного пораженная конечность укорачивается, гипотрофируется (худеет), в тяжелых случаях выглядит недоразвитой, как у младенца (и остается такой на всю жизнь).

Возможно формирование контрактур в области плечевого и локтевого суставов.

В тяжелых случаях формируется «кукольная» борозда – линия, отграничивающая переход руки в туловище.

Атрофия мышц может стать причиной формирования подвывиха или даже вывиха плечевого сустава. Лопатка с пораженной стороны поворачивается, ее край как бы отвалится от позвоночника. Со временем из-за описанных изменений развивается искривление оси позвоночника в шейно-грудном отделе, то есть сколиотическая деформация.

Лечение паралича Клюмпке при родовой травме

Новорожденному обеспечивают полный покой, вплоть до того, что отлучают от груди, а вскармливают зондовым методом. Проводится кислородотерапия, назначаются витамины, глюкоза, сердечно-сосудистые средства, а также препараты, снижающие возбудимость центральной нервной системы и антигеморрагические средства.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

1. Транквилизаторы. Режим дозирования: детям дозировка всегда определяется индивидуально с учетом возраста, уровня физического развития, общего состояния и реакции на проводимое лечение. Начальная доза составляет 1,25-2,5 мг в сутки, разделенная на 4 приема. Эту дозу можно уменьшать или увеличивать, учитывая индивидуальную реакцию на проводимую терапию.
2. Витамин К — антигеморрагическое средство. Режим дозирования: назначают 0,5-1 мл 1% раствора внутримышечно на 3 дня с гемостатической целью.
3. Бендазол — препарат, улучшающий функцию ЦНС. Режим дозирования: принимать внутрь по 0,002 г 2 раза в сутки. Курс лечения 10 дней.
4. Церебролизин (ноотропный препарат). Режим дозирования: Церебролизин применяют парентерально в виде в/в инъекций из расчета 0,1-0,2 мл/кг массы тела. Рекомендуемый курс лечения представляет собой ежедневные инъекции в течение 10-20 дней. Для повышения эффективности лечения могут быть проведены повторные курсы до тех пор, пока наблюдается улучшение состояния пациента вследствие лечения. После проведения первого курса периодичность проведения инъекций может быть снижена до 2 или 3 раз в неделю.
5. Гиалуронидаза — препарат с протеолитической активностью. Режим дозирования: при травматических поражениях нервных сплетений и периферических нервов вводят п/к в область пораженного нерва (64 УЕ в растворе прокаина) через день; на курс — 12-15 инъекций. Курс лечения при необходимости повторяют.

Миодистрофия Ландузи (L. Landouzy) Дежерина (J. Dejerine) была выявлена в 1984 году. Болезнь передается по наследству по аутосомно-доминантному типу. Патология считается доброкачественной, так как прогрессирует медленно, а человек длительно сохраняет способность к самообслуживанию.

Проявляется заболевание в возрасте 20-25 лет, когда впервые наблюдаются симптомы мышечной слабости в руках (мышечно-лицевой плексит). Из-за слабого тонуса жевательных мышц у человека формируется специфическая мимика.

Эффективные методики лечения акушерских параличей

Минимальные признаки заболевания опытный врач невролог у видит сразу. Традиционное лечение включает комплекс мер, который подбирают индивидуально для каждого ребенка. Курс лечения и его длительность будет зависеть от формы акушерского паралича. Нередко врач ставит на 1-ое место наложение гипсовой лангеты, а также применение так называемых абдукционных шин.

Относительно медикаментозного лечения, оно осуществляется как правило, введением прозерина, алоэ и витаминов. Часто перечисленные препараты сочетают с эуфиллином, папаверином и другими спазмолитиками. Дополнительными мерами являются такие процедуры как электрофорез, грязевые аппликации и йодгальванизация.

Если у больного ребенка акушерский паралич сопровождается ещё и болезнью кривошея, очень эффективными будут грязевые аппликации. Массаж выполняется по специальной методике, более щадящей. Родителям нужно поинтересоваться – знаком ли массажист с данной методикой, прежде чем доверять ему своего ребенка.

Как лечить

В большинстве случаев параличи и парезы не являются самостоятельными заболеваниями. Поэтому эффективное лечение невозможно без адекватной терапии основной патологии.

Если у человека был инсульт, ему нужно пройти полный курс восстановительного лечения. При появлении опухолевого образования, которое сдавливает нервные окончания или мозговые структуры, его следует удалить.

Терапия паралича в случае инсульта требует восстановления работы области поражения и активизации соседних зон, которые способны взять на себя утраченные функции. Для этого применяют несколько категорий препаратов:

Немаловажное значение имеет симптоматическое лечение заболевания. Чтобы восстановить функционирование конечностей, очень важно правильно располагать их на кровати. Благодаря этому удастся уменьшить риск развития контрактуры.

Периферические параличи хорошо поддаются электролечению и другим физиотерапевтическим методикам. Чаще всего врачи назначают гальванизацию и бальнеотерапию. В данном случае тоже очень эффективен массаж и специальные упражнения.

Нетрадиционным методом лечения считается иглорефлексотерапия. Однако эффективность данного способа напрямую зависит от разновидности патологии. Отдельные врачи утверждают, что периферический паралич является противопоказанием к применению данного метода. При этом есть данные, что иглорефлексотерапия хорошо зарекомендовала себя при параличах центральной формы.

Для лечения паралича лицевого нерва нет методик лечебной гимнастики, а потому такие виды терапии считаются неэффективными. Благодаря применению лекарственных препаратов удается стимулировать восстановление миелиновой оболочки и передачу импульсов.

Для этого применяют витамины группы В, алоэ, стекловидное тело. Такие же препараты используют в период реабилитации после выполнения операции по восстановлению целостности нервов.

Паралич – это достаточно серьезное состояние, которое в большинстве случаев выступает симптомом более опасных патологий.

Чтобы справиться с этим недугом, очень важно установить причины его появления, а для этого важно как можно раньше обратиться к опытному врачу.