Транспедикулярная фиксация позвоночника: особенности операции

Инвалидность после операции на позвоночнике с металлоконструкцией

Не нужно сразу паниковать, если в раннюю фазу поднялась температура после вмешательства, вы ощущаете инородный предмет в прооперированной зоне, отечность и болевой синдром. Все эти ранние реакции не всегда трактуются как осложнения, а в большинстве своем являются естественным физиологическим ответом организма на операционную травму. В стационаре, а после выписки, в реабилитационном центре, вам составят эффективную программу восстановления. Лечебные мероприятия помогут усилить питание, активизировать регенеративные и репаративные процессы в проблемной зоне, укрепить мышечный каркас спины, что постепенно приведет вас к заветному выздоровлению.

Теперь поговорим об официальном получении статуса нетрудоспособности. Только один лишь факт наличия металлоконструкции в позвоночнике не свидетельствует о том, что пациенту полагается инвалидность. Группу могут присвоить только при веских обстоятельствах, если возникли серьезные послеоперационные осложнения, ограничивающие работоспособность человека.

Если восстановление затягивается или развились последствия операции с металлоконструкцией, которые не разрешились в реабилитационном периоде, пациент направляется на МСЭ. Органами медико-социальной экспертизы на основании медицинской документации (УЗИ, РЭГ, МРТ и пр.) будет произведена оценка состояния здоровья человека и вынесено заключение в отношении необходимости присвоения инвалидности.

Лечащий врач в обязательном порядке должен направить человека на прохождение МСЭК, если имеются следующие проблемы:

• частые и длительные физические и неврологические обострения, ограничивающие пациента в социальной, бытовой и профессиональной сферах жизни;
• логическое завершение процесса восстановления сильно затягивается;
• у больного развился цефалгический синдром;
• появились критические двигательные расстройства (парез, паралич) и пр.

Стоит отметить, что на время реабилитации каждый пациент получает больничный лист временной нетрудоспособности сроком в среднем на 4 месяца, и только по истечении этого времени можно начинать заниматься вопросами оформления группы. О назначении пожизненной инвалидности (1 группа) речь идет лишь в том случае, если утраченные функции возобновить не представляется возможным, другими словами, медицина что-либо сделать уже бессильна. Обычно людям с неблагополучными состояниями чаще дают 3 группу, реже вторую, после перекомиссии возможно ее снятие или перевод на более тяжелую по меркам физического состояния организма группу.

Современные требования, предъявляемые к транспедикулярным фиксаторам

• Абсолютная биологическая инертность — импланты не должны окисляться в среде организма, должны хорошо приживаться, и не вызывать реакции отторжения; это позволяет устанавливать импланты пожизненно, и не планировать операции по их удалению. МРТ — совместимость — импланты не должны иметь ферромагнитных свойств, чтобы не нагреваться под действием магнитного поля; кроме того, хорошие импланты имеют минимум наводок при выполнении МРТ и КТ на прилегающих участках мягких тканей — это позволяет проводить сравнение снимков до операции и после нее, и получать достоверную информацию. Устойчивость к усталости — большинство титановых сплавов очень твердые, но и довольно хрупкие — они плохо выдерживают ударные нагрузки, быстро накапливают усталостные напряжения и — ломаются; качественные фиксаторы изготавливают из особых сплавов, с высокой пластичностью, и производители заявляют об отсутствии поломок при испытаниях на усталость материала — как правило, это тесты на 10млн циклов нагрузки — считается что именно столько шагов человек может пройти за 60 лет жизни, поэтому современнные производители дают пожизненную гарантию на фиксаторы. Удобство монтажа — очень субъективная характеристика, отражающая возможность смонтировать протяженную систему адаптированно к изгибам позвоночника, а при необходимости — исправить деформацию позвоночника в 3х плоскостях; современные конструкции имеют несколько этапов фиксации, при монтаже конструкции. Поэтапная фиксация позволяет независимо выполнить такие маневры, как деротация, реклинация, контракция, редукция — это позволяет наиболее полноценно и безопасно восстановить опорную функцию позвоночника. Возможность перкутанной установки — большинство современных систем для фиксации позвоночника имеют модификации, позволяющие установить фиксаторы без разрезов, через проколы, и выполнить монтаж конструкции под кожей, не делая разреза Цементируемые системы — еще одна опция, позволяющая через установленные фиксаторы ввести в тела позвонков костный цемент и тем самым укрепить положение конструкции; такие конструкции используются при остеопорозе, когда высок риск миграции фиксаторов; впервые в мире операции с цементируемыми винтами были выполнены Дзукаевым Д. Н. (получен патент на изобретение), результаты операций представлены на международном конгрессе в Давосе, в 2004г. В настоящее время все ведущие производители выпускают цементируемые винты для выполнения операций при остеопорозе.

Для стандартной транспедикулярной фиксации используются 4 винта — 2 винта устанавливаются в позвонок выше перелома, 2 винта — в позвонок ниже перелома. Винты устанавливаются через самую прочную часть позвонка — его ножку; в зависимости от толщины ножки и размеров позвонка — подбирается диаметр винта, и его длина. Траектория введения винта рассчитывается таким образом, чтобы винт не попадал в позвоночный канал (где он может повредить дуральный мешок, спинной мозг и корешки), и не “проваливался” кнаружи — в этом случае, помимо ненадежной фиксации позвоночника могут серьезно пострадать почки, легкие, или крупные сосуды, расположенные в этой зоне.

Для контроля точности установки транспедикулярных винтов предложено множество технических решений — самое простое — это механические щупы, которыми можно проверить глубину и направление траектории винта. Также используются технологии ультразвукового щупа, установки винтов под навигацией, и самая точная технология — роботизированная установка винтов.

Как проходит операция

Вмешательство производится в несколько этапов, каждый из которых имеет свои особенности. Следует схематично описать операцию: пациент должен четко представлять, через что ему придется пройти.

В период подготовки пациенты проходят рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, миелографию. Тактика напрямую зависит от индивидуальных особенностей конкретного больного.

Также врачи скрупулезно подбирают конструкцию, при помощи которой будут стабилизировать позвоночный столб.

Во время операции пациент лежит на животе, ему делается анестезия. Врачи проводят разрез, при помощи которого они могут обнажить операционное поле – тот отдел позвоночного столба, фиксацию которого необходимо выполнить.

Техника операции в дальнейшем достаточно сложная. В тела позвонков вводятся винты ТПФ.

Важно отметить, что хирургическое вмешательство проводят строго под рентген-контролем.

Винты скрепляются штангами, а после – гайками. Затем происходит окончательное укрепление поперечными фиксаторами. В процессе операции можно менять длину и ширину между элементами конструкции.

Последний этап – дренаж раны и наложение шва. Пациент должен быть готов к тому, что могут возникнуть различные послеоперационные осложнения: болевой синдром, нагноение раны, нестабильность самой конструкции (обычно связано с низким качеством материала).

Бывает это не так часто, но никто не даст стопроцентной гарантии благополучного протекания периода восстановления.

Что это такое

Данный тип — часть группы сложных операций, обеспечивающих надежную фиксацию позвонков. Поэтому к хирургическому лечению прибегают в крайних случаях. Фиксация костей применяется при выявлении травм, заболеваний связанных с позвоночником.

Изначально использовались металлические изделия. Но затем был изобретен аппарат для магнитно – резистентной топографии, для проведения точных обследований, но в теле пациента не должно быть металла.

Металлические элементы сильно разогреваются под воздействием магнитных волн, стремятся притянуться к поверхности прибора, прорывая мягкие ткани. Чтобы не допустить травматичных случаев, получить больше информации о заболеваниях, простой металл заменили титановым сплавом.

Схематичное изображение внешнего вида ТФП — системы

Винты из титана вкручивают на 70% длины и соединяют с близко расположенным вторым винтом.

В результате частично снижается нагрузка на позвонки, положение костей фиксируется, а при переломах удается регулировать правильное сращивание, ускорить процесс выздоровления.

ТФТ (транспедикулярная фиксация позвонков) проводится в обязательном порядке, если в ходе обследования выявлены сильные ушибы спины в области поясницы и/или груди. Операция проводится в случае переломов, сильных травм разных отделов позвоночника, вывиха.

Важно знать! Если имеется выраженное повреждение дисков сильное сужение каналов позвоночника или большого размера грыжа, вмешательство обязательно.

Направление на операцию выдается при смещенном или нестабильном позвоночном столбе, при наличии заболеваний, способствующих разрушению ткани вокруг позвоночника.

ТФП при сколиозе

требуется надежно закрепить. Это помогает правильно, быстро срастить дефекты, немного снимает нагрузку с поврежденного участка.

Обязательно в случае отклонения объема движения более, чем на 5-7 градусов. Если вовремя не исправить ситуацию, нагрузка на остов скелета возрастет, появятся защемления нервных окончаний.

Несмотря на боли или серьезные травмы операцию не назначают, если у пациента остеопороз в тяжелой степени.

Заболевание представляет собой нарушение обмена веществ, препятствие нормальному кровотоку на поврежденном участке. Характеризуется прогрессией поражения костных тканей. Даже при успешном исходе фиксации, любые нагрузки приведут к новым травмам. Процесс считается необратимым, встречается у пожилых людей, выражается в болях в костях предплечья, позвоночника, таза, но на поздних стадиях. Изначально заболевание не проявляется.

Интересный факт! Нарушение процесса метаболизма костей чаще встречается у женщин.

Отказ в данном виде лечения получают беременные, люди с избыточной (недостаточной) массой тела, с инфекционными заболеваниями, физиологической непереносимостью инородных тел.

Фиксация позвонков предполагает введение внутрь тела небольших металлоконструкций. Сначала по обеим сторонам каждого позвонка вкручивают по винту, соединяют между собой вдоль хребта.

В случае серьезных повреждений удается прочно зафиксировать кости, восстановить опорно-двигательную систему.

Требуется соблюдать правила реабилитации, строго следовать назначениям лечащего врача.

Устройство системы

Система ТФП представляет собой набор стабилизаторов и винтов из прочного многослойного материала.

Риск свинчивания конструкции исключается — наверху закручивающихся элементов расположены специальные колпаки, предотвращающие обратное раскручивание.

Какие винты используются

Соединение разных деталей осуществляется за счет пружин и прочих механизмов, а сами винты изготавливают в разном виде. В итоге, для каждого конкретного случая подбирают оптимальный размер вкручивающихся деталей. В завершение операции производится фиксация винтов.

Основные плюсы и минусы вмешательства рассматриваются в следующем ролике:

О минусах ТПФ операции | Spinal Fusion Is It Worth It?

Ход процедуры

Эта операция довольно сложная, во многом ее успех зависит от мастерства хирурга и правильности проведения.

Важно, чтобы специалисты добросовестно подошли к выполнению каждого этапа процедуры, а пациент выполнял все их рекомендации. Как же проходит операция:

1. Планирование процедуры и подготовка к ней. В это время нужно внимательно изучить индивидуальные особенности позвоночника пациента. Это нужно для выбора более оптимальной конструкции фиксатора. Подбирается необходимая длина и диаметр винтов. Если нужно зафиксировать несколько позвонков, то создается проволочный каркас – шаблон, по которому определяется размер и количество винтов.
2. Непосредственно сама операция заключается во введении винта в тело позвонка. Пациент при этом лежит на животе. Ему под грудь подкладывают валики, чтобы позвоночник находился в расслабленном состоянии. Винт вводится на глубину до 80%. Причем нужно следить, чтобы не были затронуты нервы и кровеносные сосуды. При фиксации большого сегмента в протезировании должны принимать участие все позвонки. В конце система винтов укрепляется поперечным стабилизатором.
3. Последний этап транспедикулярной фиксации – это восстановление после операции. При успешном ее течении уже через несколько дней разрешается вставать. Некоторое время нужно носить корсет, который помогает пациенту вернуться к обычной жизни.

Что такое транспедикулярная фиксация позвоночника?

Суть оперативного вмешательства заключается в установке специальных конструкций (винтов или межтеловых кейджей) в межпозвоночном пространстве или в кости, – через ножку в тело позвонка, с последующим их соединении между собой при помощи продольных балок, что существенно ограничивает подвижность позвонков и межпозвоночных суставов и создает благоприятные условия для регенеративных процессов и последующего заживления.

На ранних этапах развития вертебральной хирургии, в качестве материала для винтов и балок применялась прочная нержавеющая сталь.

В процессе дальнейшего развития диагностических технологий и выхода на первый план магнитно-резонансных методов исследования (МРТ), при которых использование стали становится невозможным, все транспедикулярные системы стали изготавливаться из титана.

Сам по себе титан – прочный металл, не нагревающийся под воздействием магнитных волн аппарата МРТ. Слабым местом титановых конструкции стала их хрупкость и крайняя неустойчивость перед ударными нагрузками. Оптимальным решением является использование титановых сплавов в различных сочетаниях.

Все большую актуальность приобретают керамические и пластиковые имплантаты, гораздо более долговечные и менее травматичные для организма.

По подвижности позвонков и дугоотросчастых суставов, транспедикулярная иммобилизация подразделяется на:

• Динамическую, с использованием металлических, неметаллических и гибридных фиксирующих систем, позволяющих сохранить подвижность в суставах в физиологической амплитуде. Такой способ применяется при лечении нестабильных поясничных межпозвоночных грыж с болевым синдромом и дегенеративного спондилолистеза начальных стадий.
• Ригидную, при которой позвонок фиксируется полностью неподвижно. Применяется главным образом при травмах, онкологических поражениях позвоночного столба, прогрессирующем стенозе межпозвоночного канала. Для этого вида иммобилизации используются межпозвоночные кейджи и телозамещающие титановые имплантаты. Операция проводится преимущественно на шейном и грудном отделах позвоночного столба.

По уровню операционного доступа можно выделить:

• Открытые техники доступа, «техники свободной руки». Отличаются большой инвазивностью и травматичностью для окружающих мышц и тканей. Хирург оперирует, ориентируясь на открытые анатомические точки доступа. При этом практически полностью исключаются операционные дефекты и осложнения, само вмешательство требует меньше времени, до 2-3 часов.
• Перкутанные способы. Малоинвазивные операции, когда доступ и установкка винтов осуществляется через малые надрезы или отверстия, проходит через мышцы, без их иссечения, под флюороскопическим, электромиографическим контролем или с использованием компьютерной навигации.

По объему фиксируемых сегментов позвоночного столба операции могут быть:

• Моноуровневыми – с иммобилизацией одного позвонка
• Многоуровневыми – с закреплением участков, включающих в себя несколько межпозвоночных суставов.

Особенности проведения транспедикулярной фиксации позвоночника

Хирургическое вмешательство осуществляется в условиях стационара, пациент должен прибыть в клинику минимум за сутки до установки имплантов.

Фиксация грудного или поясничного отделов позвоночника может быть выполнена разными способами, что зависит от особенностей заболевания. В хирургии прибегают к двум основным методам:

1. Динамическая ТФП.

Винты устанавливаются между остистыми отростками для снижения нагрузки на элементы позвоночника и предотвращения сдавления нервных корешков. Такой способ позволяет сохранить подвижность в сегменте позвоночного столба и возможность пациенту двигаться без ограничений и боли. Показанием к данному виду операции выступает грыжа межпозвоночного диска, спондилолистез легкой степени, фораминальный стеноз.

2. Транскутанная ТПФ.

Представляет собой малотравматичный (чрескожный) способ установки конструкции с целью жесткой фиксации поврежденного участка позвоночника. Методика применяется при переломах позвонков, их смещении, а также других состояниях, требующих ограничения подвижности в определенном сегменте.

Вне зависимости от вида фиксации, операция выполняется под эндотрахеальным наркозом в положении пациента «лежа на животе». Общие этапы хирургического вмешательства выглядят следующим образом:

• контрольный осмотр пациента;
• оказание анестезиологического пособия;
• обработка операционного поля антисептическим раствором;
• разрез мягких тканей спины;
• выделение паравертебральных мышц от отростков и дуг позвонков;
• укладка импланта;
• завинчивание винтов необходимой формы и размера;
• установка поперечного стабилизатора;
• ушивание раны, наложение швов, стерильной повязки.

При транскутанной фиксации используется чрескожный доступ, конструкция имплантируется в позвоночник с помощью направляющих спиц на удлинителях. Визуальный контроль за ходом вмешательства осуществляется посредством светового рентгенологического микроскопа. На экран оборудования выводится изображение в увеличенном формате, что обеспечивает высокую точность действий нейрохирурга.

Что такое транспедикулярная фиксация позвоночника

Под данной операцией подразумевается осуществление фиксации позвоночника при помощи специальных титановых конструкций, которые обеспечивают его стабильность. Чаще такое лечение необходимо для пояснично-крестцового отдела, но может осуществляться и транспедикулярная фиксация шейного отдела позвоночника, однако на этой области операция проводится реже.

Минус метода состоит в том, что он может приводить к серьезным последствиям: могут развиться различные воспаления, из-за неправильного роста и функционирования позвоночника появляются сильные боли в спине.

Однозначным плюсом является то, что при правильном планировании и проведении операции пациент быстро встает на ноги и может вернуться к своей обычной жизни. Методика является малотравматичной.

Минимально инвазивная транспедикулярная фиксация

С начала 70-х годов прошлого века в хирургии позвоночника стала применяться транспедикулярная фиксация — методика, которая до сих является ведущей в лечении повреждений и заболеваний позвоночника. С помощью транспедикулярных фиксаторов можно компактно и надежно зафиксировать позвонок при его повреждении, исправить сложную деформацию позвоночника. Сущность методики заключается в проведении вин­тов через ножки (педикулы) позвонка в его тело. Когда установлены винты во все позвонки, которые нужно сделать неподвижными, между собой винты скрепляются двумя стержнями и создается жесткая фиксация, способная взять на себя всю нагрузку.

Что бы сделать хирургию позвоночника более безопасной, улучшить результаты лечения в последнее время стали все больше использоваться минимально инвазивные чрескожные системы транспедикулярной фиксации. Для установки таких систем не требуется большого кожного разреза и повреждения мышц спины. Через маленькие кожные насечки, по направляющим спицам в позвонки устанавливаются винты. Между собой винты соединяются стержнем, который заводится также без разреза специальным направителем.

При использовании минимально инвазивной ТПФ операционная кровопотеря практически отсутствует, значительно снижается общее время операции. За несколько лет использования этой методики в нашей практики не было отмечено ни одного случая нагноения раны, в то время как при использовании открытой хирургии, иногда возникающие инфекционные раневые осложнения могут приводить к необходимости удаления фиксаторов.

Что такое транспедикулярная фиксация?

Транспедикулярная фиксация (сокращенно ТФП или ТПФ) является одной из методик оперативного лечения поврежденных сегментов позвоночного столба с помощью фиксации их на титановых винтах. Данная процедура применяется при повреждениях любой локализации позвоночника: грудного, шейного и поясничного отделов.

Данное хирургическое вмешательство относится к типу сложных операций, проводящихся исключительно по серьезным причинам. Проще говоря, транспедикулярную фиксацию позвоночника проводят лишь в безальтернативных ситуациях, когда иного выхода нет.

Фиксация позвонков с помощью штифтов

Следует учесть, что методика ТФП еще сравнительно молода и находится в постоянном совершенствовании. А это значит, что найти специалистов по проведению ТФП достаточно тяжело, а сама процедура подразумевает сравнительно высокие риски послеоперационных осложнений.

Показания для проведения

Транспедикулярная фиксация позвоночного столба проводиться только после того как были безрезультативно применены иные методики лечения, более безопасные.

Показаниями к проведению транспедикулярной фиксации являются следующие заболевания и патологические состояния:

1. Спондилолистез (выпадение одного или нескольких позвонков).
2. Ушибы и сильные травмы позвоночного столба.
3. Стеноз (сужение) позвоночного канала.
4. Компрессионные или классические травматические переломы позвоночного столба, вывихи.
5. Гипердинамия (излишняя подвижность) позвоночного столба, его нестабильность.
6. Массивные дегенеративные и дистрофические процессы в позвоночнике.
7. Сколиоз третьей или сколиоз четвертой стадии, патологический кифоз.
8. Псевдоартроз (он же «ложный сустав»).
9. Деструкция (разрушение) межпозвонковых дисков.

Противопоказания

К проведению транспедикулярной фиксации позвоночника имеется ряд относительных и абсолютных противопоказаний и ограничений. Большинство противопоказаний к ТФП весьма условны.

Штифты для транспедикулярной фиксации позвонков

Общий список противопоказаний к транспедикулярной фиксации позвоночного столба:

• беременность на любом триместре,
• ожирение четвертой стадии (в некоторых случаях – третьей),
• истощение костной ткани при тяжело протекающем остеопорозе костей,
• травмы верхних сегментов грудного отдела позвоночника (из-за небольших размеров поврежденного сегмента установка винтовой системы может стать нереализуемой),
• инфекционные поражения, как системные, так и локальные (в той области, где будут проводиться хирургические манипуляции),
• индивидуальная непереносимость организмом больного компонентов имплантируемых инородных тел (в данном случае титановых штифтов/штырей).

Недостатки и риски

Огромным недостатком транспедикулярной фиксации позвоночника является то, что она сравнительно часто дает серьезные послеоперационные осложнения. Большинство осложнений возникает не столько из-за техники процедуры, сколько из-за ошибок в планировании операции или ошибок специалиста, проводящего ее.

МРТ позвоночника после транспедикулярной фиксации позвонков

После транспедикулярной фиксации возможно развитие следующих осложнений:

1. Поломка имплантируемого стержня системы ТФП.
2. Воспалительные процессы в области винтового или крючкового соединения с последующим развитием гнойных абсцессов (в иногда и флегмон).
3. Повреждение нервных корешков непосредственно во время оперативного вмешательства. Также возможно повреждение сосудов (в том числе крупных) и спинного мозга из-за неправильной имплантации соединения и прободения позвонков.

Какой эффект дает?

Транспедикулярная фиксация позвоночника при правильном проведении и правильном выполнении пациентом всех послеоперационных рекомендаций (в период реабилитации) дает крайне положительные результаты лечения.

Даже после самых серьезных травм с помощью ТФП возможно частичное или даже полное восстановление функционала позвоночного столба. Процедура ТФП позволяет буквально поставить на ноги пациента (если у него имелись частичный или полный паралич, например).

Также процедура ТФП крайне эффективна для устранения болевого синдрома на фоне различных травм или заболеваний позвоночного столба. Например, при сколиотической болезни третьей-четвертой стадии, где болевой синдром может быть настолько мучительным, что мешает больному даже спать.

Расположение штифтов при транспедикулярной фиксации

Однако большинству пациентов, если они ранее занимались спортом, даже после хорошо проведенной ТФП дорога в спорт может быть закрыта навсегда.